פרטי מגיש הבקשה

 

 

פרטי בעל החיים

 

 

פרטים על מקום ההחזקה בפיקוח והשגחה המבוקש

 

 

פרטים על המקום

 

צירוף מסמכים

יש לצרף לבקשה, כתנאי לבחינתה, את המסמכים שלהלן:

 

הצהרה והתחייבות

 

אני החתומ/ה מטה: 

 

מצהיר/ה ומתחייב/ת בזה כדלהלן:

אני הבעלים של בעל החיים שפריטיו רשומים לעיל.

בעל החיים שפריטיו רשומים לעיל:

1. לא נמצא במהלך שלושת החודשים שקדמו לנשיכה באזור שבהתאם למידע שנמסר לי מהרופא הוטרינר העירוני/הרופא הווטרינר הממשלתי הוכרז כנגוע בכלבת לפי סעיף 9 לפקודת הכלבת.

2. לא היה במגע עם בעל חיים שחשוד כנגוע בכלבת במהלך 45 הימים שקדמו למועד הנשיכה, למיטב ידיעתי.

3. בעל החיים יוחזק על ידי:

4. אני מתחייב לעמוד בכל הדרישות הקבועות בסעיפים 4ב' ו - 16 (ה) (5) לפקודת הכלבת ובתנאי ההיתר להחזקת בעל החיים בבידוד במקום שאינו מאורת בידוד.