1
פרטי המבקש
2
פרטי בעל החיים
3
פרטים על מקום ההחזקה והשגחה המבקש
4
נספחים מצורפים
5
הצהרה והתחייבות

פרטי מגיש הבקשה

 

אם המבקש אינו הבעלים יש לציין בהערות את הקשר בין המבקש לבעלים

 

 

פרטי בעל החיים

 

כלב - חובה, חתול - אם יש

 

פרטים על מקום ההחזקה בפיקוח והשגחה המבוקש

 

פרטי המחזיק במקום

 

 

פרטים על המקום

בחר מתוך רשימה * שדה חובה

 

Browser not supported

 

 

 

צירוף מסמכים

יש לצרף לבקשה, כתנאי לבחינתה, את המסמכים שלהלן:

אם הבקשה היא להחזקת בעל חיים במקום שאינו בהחזקת הבעלים, יש לצרף גם צילום ת.ז. של המחזיק במקום

במידה אם הבקשה היא להחזקת כלב

אם הבקשה היא להחזקת חתול

אם הבקשה היא להחזקת כלב או חתול בפיקוח במרפאה וטרינרית, תיעוד רפואי על קיום סיבה רפואית המצדיקה שלא להחזיקו במאורת בידוד

 

הצהרה והתחייבות

 

אני החתומ/ה מטה: 

 

 

 

 

 

 

 

מצהיר/ה ומתחייב/ת בזה כדלהלן:

אני הבעלים של בעל החיים שפריטיו רשומים לעיל.

בעל החיים שפריטיו רשומים לעיל:

1. לא נמצא במהלך שלושת החודשים שקדמו לנשיכה באזור שבהתאם למידע שנמסר לי מהרופא הוטרינר העירוני/הרופא הווטרינר הממשלתי הוכרז כנגוע בכלבת לפי סעיף 9 לפקודת הכלבת.

2. לא היה במגע עם בעל חיים שחשוד כנגוע בכלבת במהלך 45 הימים שקדמו למועד הנשיכה, למיטב ידיעתי.

3. בעל החיים יוחזק על ידי:

 

 

4. אני מתחייב לעמוד בכל הדרישות הקבועות בסעיפים 4ב' ו - 16 (ה) (5) לפקודת הכלבת ובתנאי ההיתר להחזקת בעל החיים בבידוד במקום שאינו מאורת בידוד.

 

 

Browser not supported