טופס מקוון להגשת בקשה לביטול קנס מנהלי

1

פרטי מגיש הבקשה

2

נימוק הבקשה

3

נספחים מצורפים

פרטי מגיש הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מס' ת.ז. (חובה)

ישוב (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

מס' טלפון נייד (חובה)

נימוק הבקשה

מס' דוח (חובה)

תאריך הדו"ח (חובה)

נימוקי הבקשה (חובה)

נספחים מצורפים

צילום ת.ז. (חובה)

תמונות

הריני מצהיר בזאת כי בפרטים הרשומים לעיל הינם נכונים:

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה