טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם פרטי/ الاسم الشخصي: (חובה) שדה חובה
שם משפחה/ اسم العائله (חובה) שדה חובה
תעודת זהות/ بطاقة التعريف (חובה) שדה חובה
יישוב/ البلد (חובה) שדה חובהאבטליוןאשבלאשחרגילוןדמיידה/ الضميدةהר-חלוץהרריתחוסניה/ الحسينيةחרשיםטל-אליובליםיודפתיחדיעדכישורכמאנה/ الكمانةכמוןלבוןלוטםמורןמורשתמכמניםמנוףמעלה צביהמצפה אבי"בסלאמה/ وادي سلامةעצמוןערב אל נעים/ عرب النعيمפלךצוריתקורניתראס אל-עין/ راس العين רקפתשורשיםשכניהתובל
טלפון נייד/ رقم الهاتف (חובה) שדה חובה
כתובת מייל/ البريد الالكتروني
נושא הפנייה/ سبب التوجه (חובה) שדה חובהמיצוי זכויות/ تحصيل حقوقצרכים מיוחדים ומוגבלויות/ ذوي الاحتياجات الخاصة والإعاقاتגיל שלישי/ جيل الشيخوخةילדים ונוער/ الأطفال والشبابמסגרות/ الاطرתחנה לטיפול במשפחה/ مركز رعاية الأسرةהתייעצות כללית/ استشارة عامةנושא קהילתי/ جماهيري
תיאור הפנייה/ شرح الطلب
תפריט